I FAZA PROCESA ZDRAVSTVENE NJEGE UTVRĐIVANJE POTREBA ZA ZDRAVSTVENOM NJEGOM – III PODFAZA
Dijagnoza u procesu zdravstvene njege:
- olakšava komunikaciju
- definira sestrinsku praksu (sadržaje rada)
- potiče dokumentiranje zdravstvene njege
Sestrinske dijagnoze – određuje prvostupnica sestrinstva temeljem ispunjene
dokumentacije
Upute za primjenu sestrinske dokumentacije u bolničkim zdravstvenim ustanovama, 2011
1. Povijesni pregled
2. Definiranje dijagnoze u procesu zdravstvene njege
Različiti autori – različite definicije dijagnoze u procesu zdravstvene njege, jedna od definicija
“Dijagnozu koju postavlja viša medicinska opis je aktualnog ili potencijalnog zdravstvenog problema koji su medicinske sestre s obzirom na edukaciju i iskustvo sposobne i ovlaštene tretirati” Gordon, 1976. (u Fučkar, 1995. Proces zdravstvene njege)
3. Dijelovi i sadržaj sestrinskih dijagnoza
Dijagnoze u zdravstvenoj njezi mogu se formulirati po modelu:
- PES / PUS (problem – etilogija / uzrok – simptom): aktualni problemi / aktualne sestrinske dijagnoze
- PROBLEM: opis aktualnog (primjer: Umor) ili potencijalnog problema (primjer: Visok rizik za umor)
- ETILOLOGIJA: činitelji koji utječu na razvoj problema (primjer: opća slabost)
- SIMPTOMI ili definirajuća obilježja pokazatelji na temelju kojih se procjenjuje prisutnost odeđenog problema (primjer: osjećajem iscrpljenosti i smanjene mogućnosti za tjelesne i mentalne aktivnosti, koji ne prolaze nakon odmora)
Primjer PES modela: Smanjena mogućnosti brige za sebe (osobna higijena 2°) u/s smanjenog podnošenja napora 2°dugotrajno mirovanje šso nemogućnošću samostalnog odlaska do toaleta
- PROBLEM (I dio dijagnoze): Smanjena mogućnosti brige za sebe (osobna higijena 2°)
- ETIOLOGIJA ili UZROK (II dio dijagnoze): smanjeno podnošenje napora 2°dugotrajno mirovanje
- SIMPTOM ILI VODEĆE OBILJEŽJE (III dio dijagnoze):nemogućnošću samostalnog odlaska do toaleta
PE / PU (problem – etilogija / uzrok): potencijalni problemi / potencijalne sestrinske dijagnoze
- u formulaciji PE modela NE PISATI TREĆI DIO SESTRINSKE DIJAGNOZE (SIMPTOM)
Primjer PE modela: Visok rizik za smanjenu mogućnost brige za sebe (osobna higijena) u/s smanjenog podnošenja napora 2°dugotrajno mirovanje
- PROBLEM: Visok rizik za smanjenu mogućnost brige za sebe (osobna higijena)
- UZROK: smanjeno podnošenje napora 2° dugotrajno mirovanje
- SIMPTOM: /
Problem (I. dio) sestrinske dijagnoze proizlazi iz 14 osnovnih ljudskih potreba
Tablica 1. 14 ljudskih potreba vs sestrinski problem
Osnovne ljudske potrebe Sestrinski problem
| disanje | Vr za smanjenu prohodnost dišnih puteva |
| unos hrane i tekućine | Dehidracija; Pretilost; Pothranjenost; Smanjen unos hrane; Povećan unos hrane |
| eliminacija otpadnih tvari | Vr za opstipaciju, Konstipacija, Inkontinencija |
| kretanje i zauzimanje odgovarajućih položaja tijela | SPN, SMBS, Vr za komplikacije smanjene pokretljivosti |
| odmor i spavanje | Umor, Nesanica |
| odijevanje | SMBS (odijevanje i dotjerivanje) |
| održavanje normalne temperature | Hipertermija, Hipotermija |
| održavanje osobne higijene | SMBS (osobna higijena) |
| izbjegavanje štetnih utjecaja okoline | Vr za pad, Vr za ozljede |
| komunikacija s drugim ljudima | Ostećena verbalna komunikacija, Socijalna izolacija |
| vjerske potrebe | Poremećaj religioznosti |
| obavljanje svrsishodnog rada | Bespomoćnost |
| rekreacija | SPN |
| učenje- istraživanje i zadovoljavanje znatiželje | Neupućenost |
| *mogućnost: isti problem = više osnovnih ljudskih potreba ili više problema = jedna osnovna ljudska potreba |
Tablica 2. Uzroci (II dio dijagnoze) u sestrinskoj dijagnozi
| UZROK | PRIMJER | PRIMJER SESTRINSKE DIJAGNOZE (P + U) | |
| okolinski činitelji | buka, vrućina, hladnoća, nepoznata okolina, neugodan miris | Neučinkovito sučeljavanje u/s nepoznate okoline | |
| fiziološki | bol, hipersekrecija, svrbež, vrtoglavica, tremor, gubitak apetita | Vr za pad u/s vrtoglavice | |
| emocionalni | tjeskoba, strah | Nesanica u/s straha | |
| kognitivni | neupućenost | Strah u/s neupućenosti | |
| sociokulturalni | izostanak socijalne potpore | Bespomoćnost u/s nedovoljne socijalne podrške |
*PAŽNJA U ODREĐENIM SITUACIJAMA PROBLEM MOŽE BITI I UZROK I OBRNUTO
Primjer:
- Neupućenost u antikoagulantnu terapiju u/s nedostatka specifičnog iskustva 2o FA šso netočnim odgovorima na postavljena pitanja
- Strah u/s neupućenosti u dijagnostičku pretragu 2o gastroskopija šso izjavom pacijentice “bojim se kako ću izdržati pretragu”
Tablica 3. Simptomi (III dio sestrinske dijagnoze) u sestrinskoj dijagnozi
| SIMPTOM / VODEĆE OBILJEŽJE (III dio dijagnoze) | PROBLEM | DIJAGNOZA |
| dnevni unos 700 kcal | Poremećaj prehrane: SMANJEN UNOS HRANE | Poremećaj prehrane: Smanjen unos hrane u/s otežanog gutanja 2o stomatitis šso dnevnim unosom 700 kcal |
| pacijent bol procjenjuje s 4 na VAS 0 – 4 | BOL | Bol u/s usporene cirkulacije 2o duboka venska tromboza šso pacijentovom procjenom boli s 4 na VAS 0 – 4 |
| pacijent se budi više puta kroz noć | NESANICA | Nesanica u/s svrbeža 2o hiperfosfatemija šso buđenjem više puta kroz noć |
| ITM 35 kg/m2 | PRETILOST | Pretilost u/s povećanog unosa hrane 2o povećan apetit šso ITM 35 kg/m2 |
| pacijent ne može samostalno otvoriti pakovanje hrane | SMBS (osobna higijena 2o) | SMBS (osobna higijena 2o) u/s hemipareze, tremora 2o ICV šso nemogućnošću otvaranja pakovanja hrane |
| pacijentica trenutno osjeća iscrpljenost i smanjenu mogućnost za tjelesne i mentalne aktivnosti, koji ne prolaze nakon odmora | UMOR | Umor u/s opće slabosti 2o kemoterapija šso osjećajem iscrpljenosti i smanjene mogućnosti za tjelesne i mentalne aktivnosti, koji ne prolaze nakon odmora |
| bradikardija, bradipneja, pad sistoličkog krvnog tlaka | SPN | SPN u/s dugotrajnog mirovanja 2o operativni zahvat šso bradikardijom, tahikardijom, padom sistoličkog krvnog tlaka |
| izostanak stolice 5 dana | OPSTIPACIJA | Opstipacija u/s zatomljavanja podražaja na defekaciju 2o hospitalizacija šso izostankom stolice 5 dana |
| sluznica usne šupljine suha, turgor kože smanjen | DEHIDRACIJA | Dehidracija u/s smanjenog unosa tekućine 2o febrilitet šso suhom sluznicom usne šupljine, smanjenim turgorom kože |
| crvenilo kože sakralnog područja | DEKUBITUS 1o | Dekubitus 1o u/s smanjene pokretljivosti 2o hemiplegija šso crvenilom sakralnog područja |
| tvrda, suha stolica, defekacija rjeđe od dva puta tjedno | KONSTIPACIJA | Konstipacija u/s usporene peristaltike 2o nepokretnosti šso tvrdom, suhom stolicom, defekacija rjeđe od dva puta tjedno |
*PAŽNJA: bez vodećeg obilježja ili simptoma ne možemo postaviti aktualnu dijagnozu
- Primjer: ukoliko raspolažemo podacima: pacijentica izjavljuje “teško mi je progutati čak i vodu”, navodi otežano i bolno gutanje, osjeća žeđ
- ne možemo formulirati dijagnozu Dehidracije jer ne raspolažemo podatkom – vodeće obilježje suhe sluznice, turgor kože smanjen. Možemo formulirati dijagnozu Moguća dehidracija u/s otežanog gutanja i nastaviti prikupljati podatke o stanju sluznice i i turgoru kože kako bi utvrdili da li postoji konačan aktualan problem Dehidracija
*PAŽNJA: Potencijalni problemi / sestrinske dijagnoze NEMA III dijela dijagnoze jer problem nije prisutan i nema obilježja kojima bi se očitovao ali prisutan je uzrok
- Primjer: kod pacijenta nije prisutno crvenilo kože kao vodeće obilježje (simptom) i ne možemo postaviti dijagnozu DEKUBITUS 1o, ali pacijent je smanjeno pokretan što znači da postoji rizik za pojavu dekubitusa ako ne provedemo preventivne mjere i zato formuliramo potencijalnu dijagnozu Vr za dekubitus u/s smanjene pokretljivosti 2o hemiplegija
Potencijlna dijagnoza nikada NE može biti:
- VR za dekubitusa u/s smanjene pokretljivosti 2o hemiplegija šso crvenilom sakralnog područja
Primjer:
- Problem: Visok rizik za pad
- Cilj: Tijekom hospitalizacije pacijent neće pasti
- Evaluacija: Tijekom hospitalizacije pacijent nije pao
Primjer:
Poremećaj prehrane: Smanjen unos hrane u/s otežanog gutanja 2° stomatitis šso dnevnim unosom 700 kcal
- Uzrok: otežano gutanje 2° stomatitis
- Intervencije: 1. Medicinska sestra će osigurati 1800 kcal, 6 kašastih obroka (08:00; 12;00 18:00 po 500 kcal) i (10:00; 16:00; 20:00 po 100 kcal) na tacni u bolesničkoj sobi
3.2. Vrste problema u procesu zdravstvene njege
*PAŽNJA:
- DVA KONAČNA PROBLEMA/ SESTRINSKE DIJAGNOZE
- KONAČNA POTENCIJALNI (Primjer: Vr za umor)
- KONAČNA AKTUALNI (Primjer: Umor)
- DVA VJEROJATNA PROBLEMA/SESTRINSKE DIJAGNOZE
- KONAČNA POTENCIJALNI (Primjer: Moguć Vr za umor)
- KONAČNA VJEROJATNI (Primjer: Moguć Umor)
4. Upute za formuliranje dijagnoza u procesu zdravstvene njege
Tablica 2. Upute za formuliranje dijagnoza u procesu zdravstvene njege
| PRAVILO | NEISPRAVNO | ISPRAVNO |
| I dio PROBLEM II dio ETILOGIJA ili UZROK | Smanjeno podnošenje napora (SPN) u/s smanjene mogućnosti brige za sebe (SMBS) | Smanjena mogućnosti brige za sebe (osobna higijena 2°) u/s smanjenog podnošenja napora šso nemogućnošću samostalnog odlaska do toaleta |
| Prvi i drugi dio tvrdnje povezuje se s sintagmom „u svezi s“ (kratica u/s), a ne “zbog“, „jer“ ili „uzrokovano je“. | Nesanica zbog otežanog gutanja | Nesanica u/s otežanog gutanja šso buđenjem više puta kroz noć |
| Problem treba formulirati u terminima stanja pacijenta, a ne u terminima potreba za zdravstvenom njegom. | Demonstrirati samopregled dojki | Neupućenost u samopregled dojki u/s nedostatka specifičnog iskustva šso izjavom pacijentice “Ne znam demonstrirati samopregled dojki” |
| Drugi dio dijagnostičke tvrdnje mora se odnositi na činitelje koji su doprinijeli nastanku problema, a ne smiju opisivati nečije propuste ili nemar. | Dekubitus u/s loše obavljene osobne higijena | Dekubitus 1° u/s propisanog mirovanja šso crvenilom sakralnog područja |
| Tvrdnja ne bi trebala sadržavati osudu ili neki drugi oblik negativne ocjene pacijenta odnosno njegove obitelji. Izbjegavati riječi: loš, nezdrav, neodgovoran, neozbiljan. | Pretilost u/s nezdravog načina života | Pretilost u/s povećanog unosa hrane šso ITM 35 kg/m2 |
| Prvi i drugi dio tvrdnje ne smije značiti isto. | Neupućenost u primjenu antikoagulantne terapije u/s nedostataka znanja | Neupućenost u primjenu antikoagulantne terapije u/s nedostatka specifičnog iskustva šso netočnim odgovorima na pitanja |
| Drugi dio dijagnoze, koji obuhvaća opis činitelja u nastanku problema, mora biti napisan što preciznije kako bi bio dobar vodič pri odabiru intervencija. | Smanjeno podnošenje napora u/s medicinske dijagnoze | Smanjeno podnošenje napora u/s dugotrajnog mirovanja šso dispnejom, bradikardijom, padom sistoličkog krvnog tlaka |
| Jedna dijagnoza opisuje samo jedan problem. | Bespomoćnost i Neučinkovito sučeljavanje | Bespomoćnost u/s neupućenosti u zdravstveno stanje šso izjavom pacijentice “donose odluke a da me ništa ne pitaju” |
| Prvi dio dijagnoze ne smije opisivati dva problema ni u situacijama kad su oba uzrokovana istim činiteljima. | Bespomoćnost i Neučinkovito sučeljavanje u/s neupućenosti u zdravstveno stanje | 1. Bespomoćnost u/s neupućenosti u zdravstveno stanje šso izjavom pacijentice “donose odluke a da me ništa ne pitaju” 2. Neučinkovito sučeljavanje u/s neupućenosti u zdravstveno stanje šso izjavom pacijenta “osjećam napetost, ne mogu se nositi s problemima, možete li mi pomoći” |
| Ako je na nastanak jednog problema utjecalo više činitelja, treba ih navesti u jednoj tvrdnji. | Vr za opstipaciju u/s smanjenog unosa hrane Vr za opstipaciju u/s sedetarnog načina života | Vr za opstipaciju u/s smanjenog unosa tekućine, sedetarnog načina života |
| Ako postoji više etioloških činitelja koji su u međusobnom uzročno – posljedičnom odnosu, upotrebljava se riječ „sekundarno“ ili oznaka „2°“. | Dehidracija u/s smanjenog unosa tekućine zbog febriliteta | Dehidracija u/s smanjenog unosa tekućine 2° febriliteta šso suhim sluznicama, smanjenim turgorom kože |
| Iz formulacije dijagnoze mora se razabrati radi li se o aktualnom ili potencijalnom problemu. | Aktualni problem: VR za umor Potencijalni: UMOR | Aktualni: Umor Potencijalni: VR za umor |
5. Medicinska dijagnoza vs dijagnoza u procesu zdravstvene njege
Tablica 3. medicinska dijagnoza vs dijagnoza u zdravstvenoj njezi
| Medicinska dijagnoza | Dijagnoza u zdravstvenoj njezi | ||
| Fibrilacija atrija (FA) | Neupućenost u primjenu antikoagulantne terapije u/s nedostatka specifičnog iskustva 2° FA šso netočnim odgovorima na pitanja | ||
| Hiponatrijemija | Vr za pad u/s poremećaja svijesti 2° hiponatrijemija | ||
| Hiperfosfatemija | Vr za oštećenje kože u/s svrbeža 2° hiperfosfatemija | ||
| Hipernatrijemija | Dehidracija u/s smanjenog unosa tekućine, povraćanja 2° hipernatrijemija šso suhim sluznicama, smanjenim turgorom kože | ||
| Hipomagnezijemija | SMBS (hranjenje 2°) u/s tremora 2° hipomagnezijemija nemogućnošću pacijenta da otvori pakovanje hrane | ||
| Leukemija | Umor u/s opće slabosti, malaksalosti 2° leukemija šso osjećajem iscrpljenosti i smanjenom mogućnosti za tjelesne i mentalne aktivnosti, koji ne prolaze nakon odmora |
Tablica 4. Plan zdravstvene njege
| N.N, ODJEL HEMATOLOGIJA | |||||||
| PODACI (Anamneza | SESTRINSKA DIJAGNOZA | CILJ | INTERVENCIJE | EVALUACIJA | |||
| Mdg. D 69.6 Trombocitopenija Dnevni unos 700 kcal/24sata; ranije unosio 1800 Kcal/24 sata; otežano guta, stomatitis, voli piti voćne kašice, jogurte, pije voćne sokove i čajeve, voli piti vodu | Smanjen unos hrane u/s otežanog gutanja 2° stomatitis šso dnevnim unosom 700 kcal |
Zadaci:
*jedan li više odgovora točnih
- Na temelju podataka dehidriran, nepokretan, redovito uzimao čaj za stolicu, jede hranu s . malo celuloze definirajte vjerojatnu dijagnozu u procesu zdravstvene njege?
a) Moguć visok rizik za opstipaciju
b) Visok rizik za opstipaciju
c) Moguća opstipacija
d) Opstipacija
2. Koja od navedenih tvrdnji je aktualni problem iz procesa zdravstvene njege?
a) Anemija
b) Visok rizik za dekubitus
c) Moguć pad
d) Neupućenost u primjenu kisik
3. U kojoj podfazi Procesa zdravstvene njege postavljamo pitanje „Ne! U čemu je problem? Što je uzrok? Treba li prikupiti još podataka?“
a) Prikupljanje podataka
b) Analiza podataka
c) Definiranje dijagnoze
d) Definiranje cilja
4. Na temelju podataka novootkriveni Dijabetes Melitus (Šećerna bolest), vrijednost glukoze u krvi 15,0 mmol/l, pacijent pije samo zaslađeni čaj definirajte sestrinski problem?
a) M.K. Hiperglikemija
b) Visok rizik za neupućenost
c) Moguća neupućenost u dijabetičku prehranu
d) Neupućenost u dijabetičku prehranu
5. Koja od navedenih tvrdnji je konačni potencijalni problem iz procesa zdravstvene njege?
a) SPN
b) Moguć visok rizik za SPN
c) Moguć SPN
d) Visok rizik za SPN
6. Dijagnoza u procesu zdravstvene njege može biti:
a) Pothranjenost u svezi sa smanjenim unosom hranom°disfagija šso unosom 700kcal/dan
b) Pretilost u svezi s prekomjernim unosom hrane 2°DM šso ITM 32 kg/m2
c) Tjeskoba i hipoventilacija u svezi s bolom 2° KOBP šso izjavom pacijenta “osjećam se tužno“
d) Neupućenost u primjenu inzulina pen štrcaljkom u/s nedostatka specifičnog iskustva 2°DM šso nepravilno primjena pen štrcaljke
7. Navedite koje/a pravilo/a je/su prekršeno/a pri formulaciji navedene sestrinske dijagnoze i ispravno formulirajte sestrinsku dijagnozu
Smanjena pokretljivost u/s smanjene mogućnosti brige o sebi
Neadekvatna prehrana u/s neadekvatnog unosa
Smanjeno podnošenje napora u/s smanjenom mogućnosti brige za sebe
Otežano gutanje u/s moždanim udarom šso kašastom prehranom
SMBS (osobna higijene 3°) u/s novonastale bolesti 2°CVI šso poremećajem svijesti
Konstipacija u/s neredovite, tvrde i suhe stolice
SMBS (hranjenje 3°) u/s smanjene pokretljivosti šso općom slabosti i malaksalosti