I FAZA PROCESA ZDRAVSTVENE NJEGE UTVRĐIVANJE POTREBA – I PODFAZA

IZVORI PODATAKA
TEHNIKE PRIKUPLJANJA PODATAKA
VRSTE PODATAKA
SADRŽAJ PRIKUPLJENIH PODATAKA
- STATUS I ANAMNEZA
- SKUPINE PODATAKA
- OBRASCI – PROMATRANJE PSIHOFIZIČKOG FUNKCIONIRANJA POJEDINCA (prema M. Gordon)
POMAGALA PRI PRIKUPLJANJU PODATAKA

1. Izvori podataka

*primarni izvor može biti osoba bez svijesti ili dojenče jer se podaci mogu dobiti poromatranjem i intervjuom!

Tablica 1. Primjeri uloga sekundarnih izvora

ULOGA	PRIMJER
daju/ dopunjuju pacijentove verbalne podatke	supruga daje podatke o prehrani supruga
zagovornici interesa pacijenta	kćerka zahtjeva drugo liječničko mišljenje o zdravstvenom stanju oca
tumače pacijentovo ponašanje i reakcije	majka objašnjava da na odjeći djeteta ne smije rezati etikete jer dijete ne želi odjenuti odjeću bez etikete

Zadatak 1.

Povežite izvor podataka (stupac 1 – broj ) s pripadajućim obilježjem (stupac 2 – slovo)

stupac 1	stupac 2
1. Primarni	a. Supruga izjavljuje „bojim se kako ću sve izdržati“
2. Sekundarni	b. Pacijentica izjavljuje „neugodno mi je kada ljudi gledaju modrice po mojim rukama“
3. Sekundarni kao primarni	c. Majka izjavljuje „od jučer ima povišenu tjelesnu temperaturu“
4. Tercijarni	d. Uvidom u popratnu medicinsku dokumentaciju dobivamo sljedeće podatke: RR 120/80 mm/Hg; puls 75/min; disanje 19/min; tjelesna temperatura 36,8°C

Odgovor: 1._; 2. _; 3._; 4_

2. Tehnike prikupljanje podataka

2.1. Intervju u procesu zdravstvene njege

Slika 3. Intervju u procesu zdravstvene njege

2.1.1. Vrste intervjua

2.1.2. Faze intervjua

Zašto se ne pridržavate propisane dijete?, Zašto jedete masnu hranu, znate da imate visok krvni tlak ? – skupinu otvorenih pitanja koja započinju sa „zašto“ potrebno ih je izbjegavati jer potiču obrambeni stav pacijenta

Kratke fraze (npr. da, hmm, nastavite, i onda, razumijem) uz poticajnu neverbalnu komunikaciju (položaj tijela, ton glasa, mimila lica) potiču i održavaju komunikaciju

Dokumentiranje podataka prikupljenih intervjuom

Tablica 2. Dokumentiranje tijekom intervjua

PREDNOSTI	NEDOSTATCI
minimalizacija zaboravljanja podataka ili krive interpretacije pacijentove izjave utjecaj na pacijenta (tumači kao ozbiljnost voditelja i interes za probleme pacijenta)	ometanje spontanog tijeka intervjua utjecaj na pacijenta (nepovjerljivost i sputanost)

Dogovoriti s pacijentom kada ćemo bilježiti podatke

Okolinski činitelji (prostor, prisutnost drugih, mkroklimatski uvjeti, osvijetljenje, telefon, položaj sudionika) i osobine sudionika (motivacija, tegobe, stavovi) utječu na tijek i uspješnost intervjua.

Tablica 3. Činitelji (ne) uspješnog intervjua

USPJEŠNOST	PREPREKE
– motivacija pacijenta – ukloniti distraktore	– socijalne i kulturalne -negativni stavovi prema zdravstvenim djelatnicima – ograničene mogućnosti komunikacije pacijenta – ograničeno razumijevanje i pamćenje – opterećenost zdravstvenih djelatnika – neadekvatno obrazovanje – kontradiktorni savjeti i preporuke drugih zdravstvenih djelatnika

2.2. Promatranje u procesu zdravstvene njege

Slika 7. Promatranje u procesu zdravstvene njege

3. Vrste podataka

Slika 9. Subjektivni vs objektivni podaci

3.2. Činjenice i interpretacije

Tablica 4. Činjenice vs interpretacije

Činjenice rezultat mjerenja promatranja pacijentova stanja ili ponašanja citiranje izjava pacijenta	Interpretacije tumačenje činjenica
ITM 31 kg/m²	Pretilost
Koža i sluznice suhe, turgor kože oslabljen	Dehidracija
pacijentica izjavljuje „izbjegavam piti, žedna sam, ali što više pijem to se više stvara sline, a i češće mokrim“	Moguća dehidracija

Zadatak 2.

Koja od navedenih tvrdnji je činjenica:

a) Visok rizik za opstipaciju

b) Stolica tvrda, suha, neredovita

c) Opstipacija

d) Konstipacija

2. Koja od navedenih tvrdnji je interpretacija

a) SMBS

b) nemogućnost pacijenta da opere leđa

c) dnevni unos 700kcal

d) procjena boli s 4 na VAS 0 – 4

Zadatak 3.

Koristeći prikaz slučaja u pripadajuće stupce upiši pripadajuće podatke

Prikaz-slucaja-docx Download

SIMPTOM
ZNAK
SUBJEKTIVNO
OBJEKTIVNO
ČINJENICE
INTERPRETACIJE
PODACI PRIJAŠNJE STANJE
PODACI SADAŠNJE STANJE

Tablica 5. Činjenice vs interpretaciji u anamnezi

DA (činjenice)	NE (interpretacije)
Pacijent bol procjenjuje s 4 na VAS 0 – 4 ne	BOL
Dnevni unos 700 kcal	Smanjen unos hrane
Pacijent daje netočne odgovore na postavljana pitanja	Neupućenost
ITM 35 kg/m²	Pretilost

3.3. Podaci koji se odnose na ranije i sadašnje stanje

Uvid u prijašnje stanje omogućit će medicinskoj sestri da ocijeni što je uobičajeno i normalno ponašanje pacijenta i otkrije uzroke sadašnjeg stanja.

4. Sadržaj prikupljenih podataka

PRILOG 1
Sestrinska anamneza

popunjavaju je sve medicinske sestre
anamnestički podaci se prikupljaju primarno od pacijenta, od pratnje, osoba koje
brinu o pacijentu, medicinskog i drugog osoblja, te iz medicinske dokumentacije
ako nije moguće dobiti podatke od pacijenta, tada se oni dobivaju od pratnje
podaci se prikupljaju i temeljem fizikalnog pregleda
u rubriku –osobitosti o pacijentu- upisati podatak od koga su dobiveni
anamnestički podaci
sve rubrike sestrinske dokumentacije moraju biti popunjene
podatke koje nije moguće dobiti u času uzimanja anamneze treba upisati
naknadno (demografski podaci o pacijentu, izabranog liječnika i patronažnu
sestru, Dom zdravlja kojem prema mjestu stanovanja pripada, elementi servisnih
institucija važnih za nastavak zdravstvene njege i otpust pacijenta)
uz pripadajući odgovor u kućicu staviti križić, zaokružiti broj ili dopisati podatak u
kućicu „osobitosti“

UPUTE ZA PRIMJENU SESTRINSKE DOKUMENTACIJE U
BOLNIČKIM ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA, 2011.

Anamneza i status Download

Podaci prikupljeni u anamnezi trebaju omogućiti prepoznavanje problema, uzroka i osobitosti ciljeva i intervencija

Primjer:

Index tjelesne mase (ITM) 22,49 kg/m², sluznice usne šupljine i ždrijela crvena i bolna, prekrivena sitnim crvenim točkastim osipom, navodi otežano i bolno gutanje, Do pojave simptoma konzumirala tri obroka dnevno, energetske vrijednosti 1800 kcal normalne konzistencije hrane, dnevno unosila tekućine 1500 ml (vodu). Pacijentica navodi da od pojave simptoma bolesti zbog straha od krvarenja u desni i usnu šupljinu i otežanog gutanja pojede pola obroka, dnevna energetska vrijednost konzumirane hrane 1200 kcal, izjavljuje “teško mi je progutati čak i vodu”.

Prepoznavanje problema (sestrinskog problema I dio dijagnoze) podatak dnevna energetska vrijednost konzumirane hrane 1200 kcal – vodeće obilježje sestrinskog problema Poremećaj prehrane: Smanjen unos hrane (kalorijska vrijednost hrane)
Prepoznavanje uzroka (II dio dijagnoze) podaci sluznice usne šupljine i ždrijela crvena i bolna, prekrivena sitnim crvenim točkastim osipom, navodi otežano i bolno gutanje, straha od krvarenja u desni i usnu šupljinu
Prepoznavanje osobitosti za prilagodbu ciljeva: prijašnji podaci Do pojave simptoma konzumirala tri obroka dnevno, energetske vrijednosti 1800 kcal normalne konzistencije hrane, dnevno unosila tekućine 1500 ml (vodu) Cilj pacijentica će tijekom hospitalizacije unositi 1800 kcal i za prilagodbu intervencija sadašnji podaci otežano gutanje, promjene u usnoj šupljini (bol, mogućnost krvarenja (trombocitopenija), crvenilo, osip) osigurati dnevno tri obroka 1800 kcal kašaste konzistencije izbjegavati tople napitke i vruću hranu – važno misliti na osobine intervencija

Skupine podataka za planiranje zdravstvene njege

Zadatak 4.

Povežite skupinu podataka (stupa 1 – broj) s pripadajućim obilježjem

Stupac 1	Stupac 2
1. OPĆI PODACI	a. preferira vizualni stil učenja
2. IDENTIFIKACIJSKI	b. laboratorijski nalaz trombocita 30 – 50 x 10⁹/L
3. SPECIFIČNI	c. učiteljica razredne nastave

Odgovor: 1_;2._;3._

Zadatak 5.

Koju skupina podataka obuhvaća one o uobičajenom i sadašnjem pacijentovom stanju i ponašanju:

a) Dimenzija subjektivno – objektivno

b) Specifični podaci

c) Dimenzija činjenice – interpretacija

d) Dimenzija prijašnji – sadašnji podaci

2. Kojoj skupini podataka pripadaju podaci potrebni za utvrđivanje problema, u svezi su sa svim potrebama (zdravstveno stanje, bolesti, znanje, socijalna podrška, uvjeti kod kuće):

a) Specifični podaci

b) Identifikacijski podaci

c) Opći podaci

d) Činjenice

U skladu s tumačenjem zdravstvene njege M. Gordon, medicinska sestra mora prikupiti od pacijenta podatke prema sljedećem podsjetniku:

Tablica 5. Obrasci po M. Gordon

Percepcija i održavanje vlastitog zdravstvenog stanja

Podaci:
Opće zdravstveno stanje, prijašnje bolesti (kronične bolesti i one izliječene s trajnim posljedicama), ranije hospitalizacije, liječenje, zdravstvena njega u kući, nasljedne bolesti, lijekovi koje uzima/ uzimao i reakcije na njih (pozitivne, alergija, drugi oblici nepodnošenja), cijepljenje, izostanci s posla ili iz škole, ozljede i nesreće kod kuće i na poslu, pridržavanje uputa i savjeta dobivenih od zdravstvenih djelatnika (medicinska sestra, doktor), što smatra da je uzrokovalo sadašnju bolest, što je učinio kada su se pojavili prvi simptomi bolesti, sadašnje zdravstveno stanje, razlog hospitalizacije, što čini za očuvanje vlastitog zdravlja, radne i konačne medicinske dijagnoze, propisane pretrage i način liječenja, što mu je važno tijekom hospitalizacije, na koji način mu možemo najbolje pružiti pomoć, cigarete i opojna sredstva.
Skale:
Analiza Morseove skale,
Kategorizacija
Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca:
Visok rizik za pad; Neučinkovito održavanje zdravlja; Ponašanje usmjereno unaprjeđenju zdravlja; Nesurađivanje; Sedentarni stil života; Lutanje, Učinkovito pridržavanje zdravstvenih preporuka, Neučinkovito pridržavanje zdravstvenih preporuka; Visok rizik za ozljede
izvor: HKMS, Sestrinska lista

Prehrana i metabolizam

Podaci:
Uobičajeni način prehrane, dodaci i zamjene, uobičajeno uzimanje tekućine (vrsta, količina, raspored), promjene tjelesne težine, apetit, poteškoće pri konzumiranju hrane, specijalna dijeta, problemi sa zubima, kontrolni pregledi kod stomatologa, alergije na hranu, dnevni kalorijski unos, preporučene kalorijske vrijednosti, koje namirnice najčešće konzumira, kakva je koža, problemi sa kožom, iv. kanila.
Skale:
DETERMINE check lista,
Mini probir nutritivnog rizika (MNA),
Probir nutritivnog rizika 2002 (NRS 2002)
Norton skala,
Braden skala,
Knoll skala
Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca:
Hipotermija; Hipertermija; Visok rizik za poremećaj termoregulacije; Febrilnost; Dehidracija; Visok rizik za dehidraciju; Povećan volumen tekućina; Visok rizik za infekcije; Poremećaj prehrane- manjkav unos hrane; Poremećaj prehrane-prekomjeran unos hrane; Visok rizik za oštećenje tkiva; Oštećenje sluznice usne šupljine; Visok rizik za oštećenje sluznice usne šupljine i otežano gutanje; Visok rizik za infekciju; Infekcija
Izvor: HKMS, Sestrinska lista

Eliminacija

Podaci:
Stolica i defekacija- kad je bila posljednja stolica, učestalost, karakteristike stolice, nelagoda, laksativi, patološke promjene u stolici( gnoj, krv); urin i mokrenje- učestalost, karakteristike urina, jesu li prisutne patološke promjene( gnoj, krv u urinu), nelagoda, diuretici, odnos sa unesenom količinom tekućine, znojenje.
Skale:
Analiza skale za inkontinenciju
Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca:
Opstipacija; Visok rizik za opstipaciju; Proljev; Inkontinencija stolice; Poremećaj eliminacije urina; Retencija urina; Inkontinencija urina (stres, totalna, refleksna, urgentna, funkcionalna); Povraćanje
Izvor: HKMS, Sestrinska lista

Aktivnosti

Podaci:
Ima li dovoljno snage za izvođenje željenih i zahtjevnih aktivnosti, vrsta vježbi, redovitost i trajanje, Kako provodi slobodno vrijeme( za djecu igra), stupanj samostalnosti 0-IV stupnja u sljedećim aktivnostima: kupanje, hranjenje, vršenje nužde, promjena položaja u krevetu, oblačenje, dotjerivanje, pokretljivost, kuhanje, obavljanje kućanskih poslova i kupovina.
Skale:
Analiza SMBS skale, SPN analiza
Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca:
Smanjena mogućnost održavanja osobne higijene; Smanjena mogućnost hranjenja; Smanjena mogućnost obavljanja nužde; Smanjena mogućnost odijevanja/dotjerivanja; Smanjena mogućnost održavanja domaćinstva; Smanjena pokretljivost; Sindrom neuporabe; Visok rizik za sindrom neuporabe; Smanjen minutni volumen; Smanjeno podnošenje napora; Visok rizik za smanjeno podnošenje napora; Visok rizik za oštećenje respiratorne funkcije; Smanjena prohodnost dišnih putova; Oštećena izmjena plinova; Neučinkovito disanje
Izvor: HKMS, Sestrinska lista

Spavanje-odmor

Podaci:
Raspored spavanja i dnevnih odmora te odmora tijekom aktivnosti, osjećaj odmorenosti za obavljanje dnevnih obveza nakon spavanja, koliko sati spava noću, u koliko sadi ide spavati, problemi u svezi sa spavanjem- nesanica, noćne more, lijekovi itd.
Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca:
Nesanica; Poremećaj spavanja
Izvor: HKMS, Sestrinska lista

Kognitivno-perceptivne funkcije

Podaci:
Poteškoće sa sluhom, uporaba slušnog aparata, poteškoće sa vidom, naočale, posljednja kontrola, promjene u sjećanju (zaboravljivost), problemi i poteškoće u donošenju odluka, poteškoće u učenju, bol, na koje načine se ublažava, mučnina.
Skale:
Analiza Glasgow koma skale,
Analiza Trauma score skale,
Analiza upitnika za procjenu orijentiranosti
Analiza skale za praćenje intenziteta boli
Upitnik za procjenu boli
Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca:
Akutna bol; Kronična bol; Poremećaj senzorne percepcije; Jednostrano zanemarivanje; Mučnina; Autonomna disrefleksija; Visok rizik za autonomnu disrefleksiju; Neupućenost; Spremnost na učenje; Poremećaj misaonog procesa; Smetnje poremećaja; Visok rizik za aspiraciju; Akutna smetenost; Kronična smetenost
Izvor: HKMS Sestrinska lista

Percepcija samog sebe

Podaci:
Kako bi se opisao, ima li dobro ili loše mišljenje o sebi, gubi li nadu, ima li osjećaj da može kontrolirati situaciju, promjene u izgledu, kako ih doživljava, je li introvertirana ili ekstrovertirana osoba, pretežno raspoloženje, što izaziva osjećaj ljutnje u njemu, potištenost, što čini i što mu pomaže.
Skala:
Zung– ova skala za samoprocjenu anksioznosti
Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca: Bespomoćnost; Beznadnost; Poremećaj osobnog identiteta; Poremećaj tjelesnog identiteta; Nisko samopoštovanje; Kronično nisko samopoštovanje; Strah; Anksioznost; Umor
Izvor: HKMS Sestrinska lista

Uloga i odnosi s drugima

Podaci:
S kim živi, odnosi u obitelji, problemi u obitelji, problemi u užoj i široj obitelji, kako obitelj reagira na bolest i hospitalizaciju – tumačenje znanja o sadašnjem stanju pacijenta, bolesti, njenim uzrocima, trajanju, načinu liječenja, prognozi te utjecaju na način i samostalnost u zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba, zavisnost obitelji u svezi s nekim problemom, posjete, osjećaj usamljenosti, je li pripadnik neke grupe, kakav odnos ima s prijateljima, problemi na poslu ili u školi.
Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca:
Poremećaj socijalne interakcije; Usamljenost; Visok rizik za usamljenost; Oštećena verbalna komunikacija; Žalovanje; Promijenjeni obiteljski odnosi; Nedostatno roditeljstvo; Oštećena socijalna interakcija
Izvor: HKMS, Sestrinska lista

Seksualna aktivnost i reprodukcija

Podaci:
Zadovoljstvo seksualnim odnosom, libido, poteškoće, potreba sredstava i postupaka za sprječavanje začeća, kad je bila menarcha, promjene tijekom puberteta, prvi spolni odnos, koristi li lijekove za suzbijanje menstrualnih bolova, podaci o trudnoći.
Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca:
Poremećaj seksualne funkcije i promijenjen seksualni obrazac
Izvor: HKMS, Sestrinska lista

Sučeljavanje i tolerancija na stres

Podaci:
Značajni događaji i traume u posljednje dvije godine, sučeljavanje s ranijim bolestima i hospitalizacijama, emocionalno stanje, mehanizmi obrane, tko mu pomaže u teškim trenucima, je li sada dostupan, uobičajeno ponašanje kada ima velike probleme, lijekovi, osjećaj napetosti, uobičajeno ponašanje kada ima velike probleme, kakav je ishod. Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca:
Neadekvatna prilagodba; Neučinkovito sučeljavanje; Obrambeno sučeljavanje; Neučinkovito poricanje; Visok rizik za samoozljeđivanje; Visok rizik za nasilje usmjereno prema drugima; Visok rizik za samoubojstvo, poteškoće pri zbrinjavanju ( njegovatelj)
Izvor: HKMS, Sestrinska lista

Vrijednosti i stavovi

Podaci:
Životna htijenja, planovi za budućnost, što mu najviše znači u životu, religija – je li značajna, pomaže li u krizi, nesklad hospitalizacije i liječenja s vjerovanjem.
Sestrinski problemi koji proizlaze iz obrasca:
Duševni distres; Poremećaj religioznosti
Izvor: HKMS, Sestrinska lista

Fizikalni pregled

Promatranje „od glave do pete“: promatranje velikih tjelesnih sustava; propisane pretrage

Ostalo

Dati pacijentu mogućnost da doda ili pita što želi

*PAŽNJA

SVI PODACI MORAJU BITI U OBRASCU PODACI ZA PLANIRANJE SESTRINSKE SKRBI

Tablica 6. U obrascima upisivati ponašajno ne specifične vs ponašajno specifične riječi

DA (ponašajno specifične riječi)	NE (ponašajno nespecifične riječi)
objašnjava, demonstrira, nabraja, prepoznaje	educiran
dnevno konzumira 1500 ml vode	navodi kako popije 2-3 čaše (čaša zapremina?)
bol procjenjuje s 4 na VAS 0 – 4	jaka bol u ruci
afebrilna	temperatura je smanjena
tijekom dana odspava 30′ nakon ručka (13:00 – 13:30)	malo odmori uz televizor
spava od 22:00 – 06:00	navodi kako svaku večer odlazi na spavanje u isto vrijeme
stolica 1x dnevno	redovita stolica
dnevno mokri 2500 ml	mokrenje obilno
08:00 i 18:00 ili 08:00 i 10:00 08:00 i 09:00 itd	dva puta dnevno
pacijent ne može samostalno oprati leđa	pacijentu potrebna pomoć

Zadatak 6.

Pridružite obrascu psihofizičkog funkcioniranja (stupac 1 – broj) pripadajuće/a pomagalo/a za prikupljanje podataka (stupac 2 – slovo)

Stupac 1	Stupac 2
1. održavanje vlastitog zdravstvenog stanja	a. Norton skala
2. prehrana	b. Znugova skala za samoprocjenu anksioznosti
3. eliminacija	c. VAS skala
4. aktivnost	d. GKS
5. kognitivno – perceptivni obrazac	e. Skala za procjenu inkontinencije
6. Samoprcepcija	f. Upitnik za procjenu stupnja orijentiranosti
	g. Skala za procjenu stupnja samostalnosti (SMBS)
	h. Morseova skala
	i. Skala procjene SPN

Odgovor: 1._____;2._____;3._____;4._____;5._____;6._____

Zadatak 7.

Koristeći prikaz slučaja podatke upišite u pripadajuće obrasce psihofizičkog funkcioniranja

Prikaz-slucaja-docx-1 Download

5. Pomagala pri prikupljanju podataka

Slika 13. Pomagala pri prikupljanju podataka

5.1. Obrasci za prikupljanje podataka

Slika 14. Obrasci za prikupljanje podataka

5.2. Upitnici i skale procjena

Objašnjenje navedenih skala pogledati na poveznici: http://neuron.mefst.hr/docs/katedre/znanstvena_metodologija/OZS/Sestrinska_lista.pdf

Skale za procjenu dekubitusa

Knoll skala

Slika 17. Primjer Knoll skale za procjenu sklonosti dekubitusu

Norton skala

Slika 19. Primjer Norton skale za procjenu sklonosti dekubitusa

Glasgow koma skala (GKS)

*pazite GKS (razina svijesti) vs upitnik procjene stupnja orijentiranosti (orijentacija)

Slika 20. Glasgow koma skala za procjenu stanja svijesti

Slika 21. Primjer Glasgow koma skale za procjenu stanja svijesti

Upitnik za procjenu stupnja orijentiranosti

Slika 23. Primjer upitnika za procjenu stupnja orijentiranosti

5.2.4. Upitnici za procjenu tjelesne boli

Slika 26. Primjer upitnika za procjenu bola

Slika 27. Skala za praćenje intenziteta boli

Slika 28. Primjer skale za praćenje intenziteta boli

ANALIZA SKALE ZA PRAĆENJE INTENZITETA BOLI (primjer):

Analizom procjene boli razabire se da je bol intenziteta 1 (0-4), pri prijemu neovisna o aktivnosti i okolinosti (prije doručka i šetnje popio analgetik) tijekom dana ostaje istog intenziteta ali ovisna od okolnosti (ručak, večera) i aktivnosti (sjedi, šeta prilikom ležanja bol se ne javlja), uz analgetik ili bez prestaje jedan sat nakon pojave (tijekom dana djelovanje analgetika 4 – 5 sati), tijekom noći bol nije prisutna. Dogovoriti s liječnikom daljnje postupanje.

Skala se koristi za procjenu urinarne inkontinencije